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Rapport sur le droit à la santé en Tunisie


Publié le 15-10-2016. Ajoutée le 11 janvier 2017


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Le droit à la santé est reconnu par la Constitution tunisienne dans son article 38 et par plusieurs instruments juridiques internationaux ratifiés par la Tunisie. Malgré d’importants acquis en matière de santé réalisés depuis l’indépendance, une partie importante de la population rencontre des difficultés d’accès à des soins de qualité et ne jouit pas concrètement du droit à la santé. Confronté aux défis de la double transition démographique et épidémiologique et soumis à la politique de désengagement de l’État, le système de santé tunisien a souffert d’une mauvaise gouvernance qui a aggravé les inégalités sociales et régionales d’accès aux soins. Depuis la révolution de décembre 2010-janvier 2011, la situation, non seulement ne s’est pas améliorée, mais s’est même dégradée.

Ce rapport présente une contribution à l’identification des obstacles qui entravent l’exercice du droit à la santé et des propositions pour les réduire. Ces obstacles sont les suivants :

1- les inégalités dans les déterminants sociaux de la santé

Pauvreté, chômage, analphabétisme, logements insalubres, manque d’accès à l’eau potable et à l’assainissement, touchent un grand nombre de tunisiens et affectent considérablement leur état de santé. Les statistiques sont parlantes : les régions les plus touchées par ces phénomènes sont les régions de l’ouest et du sud et les femmes sont plus touchées que les hommes. Par ailleurs, l’urbanisation rapide du pays a entraîné des phénomènes qui ont des conséquences négatives pour la santé, comme la pollution, les modifications de l’alimentation et l’augmentation importante des facteurs de risque des maladies non transmissibles.

L’action sur les déterminants sociaux de la santé est fondamentale pour la concrétisation du droit à la santé. Elle dépasse largement le cadre de l’intervention des structures sanitaires de soins et nécessite l’implication de nombreux autres intervenants dans le secteur de l’économie, de l’équipement, de l’éducation, de l’agriculture, de l’environnement etc. Il s’agit de donner toute son importance à l’action en amont de la maladie et des problèmes de santé afin d’en réduire le fardeau et les conséquences négatives pour le droit à la santé, le développement du pays et les finances publiques. Des plans nationaux de promotion de la santé et de prévention bénéficiant du soutien des plus hautes autorités de l’État sont aujourd’hui une priorité.

2- les inégalités et l’incohérence de l’offre de soins

D’une manière générale, l’offre territoriale de soins est importante, mais elle est marquée par de fortes inégalités.

Dans plusieurs régions, les citoyens sont confrontés à des difficultés pour trouver la structure de soins de proximité pouvant prendre en charge leurs problèmes de santé et ce, malgré des centres de santé de base et des hôpitaux répartis sur l’ensemble de la république. Près de la moitié des centres de santé de base n’offrent qu’une consultation médicale par semaine. La plupart des hôpitaux de circonscription ne disposent pas d’un plateau technique adéquat et les hôpitaux régionaux connaissent un déficit important en médecins spécialistes. Les insuffisances des centres de santé de base entraînent un encombrement des hôpitaux de circonscription et des hôpitaux régionaux et l’incapacité de ces hôpitaux à répondre à certaines demandes de soins entraîne un encombrement des hôpitaux universitaires.

Ces hôpitaux ont de plus en plus de difficultés à assurer leur rôle de soins de haut niveau, d’enseignement et de recherche, et subissent les conséquences négatives du défaut de régulation des activités privées complémentaires d’un nombre croissant de leurs cadres médicaux. Quant au secteur privé qui a connu une croissance rapide et soutenue, il reste principalement concentré dans les grandes villes et le littoral.

Dans le secteur public, la création de structures de soins et l’affectation des personnels nécessaires n’a pas toujours obéi à des critères objectifs et a été parfois le résultat de pressions de groupes d’intérêt, en contradiction avec l’article 4 sur la carte sanitaire de la loi d’organisation sanitaire de 1991. Dans le secteur privé, la création de structures de santé obéit le plus souvent à la loi du marché sans aucune régulation hormis le respect d’un cahier des charges. Cette situation a entraîné des incohérences et des inégalités préjudiciables au bon fonctionnement du système de santé. C’est pourquoi l’établissement d’une carte sanitaire équitable et normalisée englobant l’ensemble des secteurs de la santé est aujourd’hui une priorité pour orienter le développement du système de santé. Il s’agit d’un instrument stratégique pour assurer l’équité dans l’accès aux soins de qualité dans toutes les régions. Elle doit être accompagnée des mesures nécessaires pour assurer de manière effective des services de santé de qualité dans toutes les régions du pays et pour faciliter l’accès à ces services.

3- Le problème de l’accès aux médicaments essentiels

Gaspillage et pénurie caractérisent le secteur du médicament en Tunisie. D’un côté, la part des dépenses des médicaments dans les dépenses de santé est importante (39% en 2013), ce qui semble refléter une surconsommation préjudiciable à la santé, de l’autre, les structures du secteur public de soins souffrent de façon chronique de pénurie et de ruptures de stock de médicaments à tous les niveaux et en particulier à la première ligne de soins. Cette situation peut s’expliquer par deux facteurs :

  • L’absence d’une politique d’usage rationnel du médicament basée sur une liste nationale de médicaments essentiels recommandée par les autorités sanitaires et adoptée par l’ensemble des prescripteurs publics et privés.
  • L’insuffisance du financement, qui constitue la principale, sans être unique, cause des ruptures de stock de médicaments observées dans les hôpitaux et les centres de santé de base. Cette situation est aggravée par la mauvaise gestion et la corruption qui affectent le circuit du médicament dans ce secteur.

Pour assurer le droit d’accès aux médicaments pour tous, il est nécessaire d’avoir une politique de promotion de l’usage rationnel du médicament basée sur une liste nationale de médicaments essentiels, d’assurer un financement adéquat de ces médicaments et de lutter contre la corruption qui affecte le secteur.

4- Le problème de la qualité des soins

Malgré l’article 38 de la Constitution qui affirme que « L’État … assure les moyens nécessaires à la sécurité et à la qualité des services de santé », de grandes insuffisances continuent à affecter la sécurité et la qualité des soins.

Ces insuffisances sont multiples. Les citoyens ressentent un manque de respect à leur dignité lors des recours aux prestations du service public. De nombreux témoignages lors du Dialogue sociétal sur la santé et dans les médias font état de mauvaise qualité de l’accueil, de non-respect de la confidentialité, de difficultés pour accéder à l’information utile ou à faire valoir ses droits, y compris en cas de complications ou d’échec thérapeutique. Par ailleurs, différentes études faites dans les hôpitaux font état d’un niveau d’infections nosocomiales élevé, ce qui témoigne de la faiblesse flagrante des dispositifs pour assurer la sécurité du patient. L’affaire des stents périmés qui a éclaté au début de l’été 2016 témoigne que ces dispositifs sont également défaillants dans le secteur privé. A cela s’ajoute le risque de surmédicalisation et de consommation non justifiée d’actes médicaux et de médicaments, en particulier pour les pathologies prises en charge par l’assurance maladie dans le secteur privé.

L’Instance Nationale d’Accréditation en Santé est appelée à jouer un rôle important dans l’amélioration de la qualité des soins, avec la définition des parcours de soins et l’élaboration des référentiels de bonnes pratiques de prise en charge, et à travers l’accréditation des structures de soins publiques et privées. Les organisations de la société civile ont également un rôle important dans ce domaine en mettant en place sur le terrain des comités d’usagers qui sont concernés par la sécurité et la qualité des soins et qui attirent l’attention chaque fois qu’une défaillance est constatée.

5- Les difficultés financières pour l’accès aux soins

Les difficultés financières pour l’accès aux soins sont illustrées par les faits suivants :

  • Une part relativement importante de la population (estimée par l’Institut National de la Statistique à 21,7% en 2010) n’est pas affiliée à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) ou ne bénéficie pas de l’Assistance Médicale Gratuite (AMG) et par conséquent ne dispose d’aucune couverture sociale pour la santé.
  • Malgré une baisse depuis la création de la CNAM, la part des dépenses directes des ménages dans les dépenses totales de santé (37,5% en 2013), reste à un niveau élevé et expose au risque des dépenses catastrophiques de santé.
  • Les usagers du secteur public de la santé qui représentent les trois-quarts de la population environ ont de grandes difficultés à bénéficier de services de qualité suffisante pour être efficaces et sont parfois contraints de recourir aux services payants du secteur privé.
  • La CNAM présente une distorsion majeure. Alors que la majorité de ses affiliés sont dans la filière publique, la part du secteur privé dans ses dépenses est plus importante que la part du secteur public. Il en résulte que les affiliés de la filière publique de la CNAM qui sont pour l’essentiel des affiliés à faible revenu contribuent à financer les soins des affiliés des filières privées qui sont généralement des affiliés à revenu moyen et élevé.

Pour assurer le droit d’accès à des soins de qualité sans difficultés financières pour les usagers, il faut dans le cadre d’une réforme globale de la santé, augmenter les ressources consacrées à la santé, procéder à une réforme majeure de la CNAM visant à mettre en oeuvre un système de couverture santé universelle et prendre les mesures adéquates pour rationaliser les dépenses de santé.

6- La corruption

Plusieurs enquêtes récentes ont montré que le secteur de la santé est perçu comme étant touché par la corruption. La corruption dans la santé est multiforme. Elle concerne les prestataires de soins qui sont en contact direct avec les usagers : de nombreux témoignages rapportent des cas de pots de vin, de népotisme et de détournement de clientèle. Elle concerne également l’ensemble du circuit du médicament, en particulier la promotion du médicament et l’inspection. Le domaine des marchés publics de la santé est également vulnérable à la corruption, parce qu’il est complexe, parce qu’il mobilise des moyens financiers importants et parce qu’il met en relation le secteur public et le secteur privé.

La corruption constitue un obstacle pour l’accès aux soins aux populations défavorisées et aux groupes vulnérables, a un impact négatif sur le bon fonctionnement des structures de soins et entraîne une déperdition significative de ressources (détournées au profit des corrompus). Elle constitue, par conséquent un obstacle au droit à la santé qui doit être levé. Le renforcement du contrôle et la sanction des cas avérés de corruption sont importants mais insuffisants. Il faut identifier les principaux facteurs qui favorisent la corruption pour pouvoir agir «en amont» sur ces facteurs. Plusieurs de ces facteurs sont en rapport avec l’organisation et les insuffisances du système de soins.

Un Plan stratégique de lutte et de prévention de la corruption dans le secteur de la santé est aujourd’hui une nécessité. L’association effective de la société civile à toutes étapes du Plan stratégique sectoriel ainsi que la transparence sur toutes les activités du Plan sont des conditions indispensables à la réussite.

Pour réduire ces obstacles qui entravent l’exercice réel du droit à la santé, il est nécessaire d’envisager des réformes et des mécanismes qui permettront à l’ensemble de la population de bénéficier concrètement de ce droit constitutionnel.

1- Une réforme globale du système de santé aboutissant à une stratégie nationale bénéficiant d’un large consensus est nécessaire. Elle constitue la deuxième phase du Dialogue sociétal sur la santé. Les axes de cette stratégie sont abordés dans ce rapport : santé dans toutes les politiques, consensus sur les priorités sanitaires, carte sanitaire et régulation des secteurs public et privé, réforme de la CNAM et couverture santé universelle, stratégie de bonne gouvernance et de prévention de la corruption, qualité des services de santé et démocratie sanitaire. La réforme de la santé et la réforme de la protection sociale avec la mise en place des socles de protection sociale sont étroitement liées et doivent aller de pair.

2- L’exercice effectif du droit à la santé nécessite un cadre juridique et réglementaire clair pour l’ensemble des intervenants. Or, la législation du secteur de la santé, malgré sa richesse, comporte d’importantes lacunes, et plusieurs de ses dispositions ne sont pas en conformité avec la Constitution. Il est donc nécessaire d’entamer une réforme de cette législation pour la mettre en conformité avec les principes énoncés dans la constitution, en promulguant une loi-cadre pour la mise en oeuvre du droit à la santé et en réunissant l’ensemble des textes dans un Code de la santé. Les éléments proposés pour faire partie de cette loi-cadre sont détaillés dans le rapport.

3- La mise en place de structures locales, régionales et nationale de démocratie sanitaire est un enjeu important des prochaines années. On peut avancer progressivement dans ce domaine en créant des cellules d’écoute des patients et des comités d’usagers fonctionnels dans les établissements sanitaires, en renforçant la dimension participative et communautaire des circonscriptions sanitaires et en développant le débat public sur la santé dans les régions et au niveau national. Il est important de donner un contenu réel et effectif à la démocratie sanitaire et de veiller à éviter les dérives bureaucratiques.

4- Pour avancer dans l’exercice effectif du droit à la santé, toute violation de ce droit doit être signalée, bénéficier de l’attention nécessaire, au besoin médiatisée et éventuellement portée devant la justice. Les personnes et groupes victimes d’atteintes au droit à la santé et des autres droits économiques, sociaux et culturels doivent avoir des facilités pour déposer des plaintes devant les juridictions nationales et internationales pour recouvrer leurs droits. La création d’une instance de réception et de suivi des plaintes concernant le non-respect de ces droits, et la ratification par la Tunisie du Protocole facultatif se rapportant au Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, seront d’un grand apport pour le progrès social dans le pays.

5- Dans la situation actuelle, la société civile est appelée à jouer un rôle important pour réaliser des avancées dans la mise en oeuvre du droit à la santé. Il est important que la société civile soit à la fois une force de contestation et de proposition. Pour atteindre ces objectifs, ses capacités doivent être renforcées. Elle doit être en mesure de veiller au respect des droits des usagers, de suivre la redevabilité des établissements sanitaires et d’évaluer les programmes de santé.

Des programmes de renforcement de capacité sont nécessaires pour que la société civile puisse intervenir de façon efficace. Des initiatives communes et des activités de réseautage sont à promouvoir.

L’objectif est d’arriver à constituer une coalition de la société civile pour le droit à la santé, fortement représentative et disposant d’une importante capacité de mobilisation. Elle pourra ainsi faire entendre sa voix, déployer une activité de plaidoyer auprès des décideurs et négocier des mesures efficaces pour la concrétisation du droit à la santé.




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